美國現代老年與長期照護體系的發展史
今天，如果向中國的醫護界及社會學界提出一個問題：什麼是養老長期照護體系（LTC），其定義是什麼？大多數人，包括在醫療衛生保健系統、養老和在社會科學領域工作的人們、以及普通老百姓還比較陌生和模糊。儘管中國老齡委在1997年對中國的長期照護體系已有一個初步的框架設計，以及鄔滄萍教授從人口老年化角度提到過這個概念，但就其真正的發展理論和歷史，涉及到的專業實踐範圍，發展方向，以及它在滿足人類老齡化生活需求中所發揮的重要作用和現實意義，很多人還處在一個啟蒙階段。而把其體系的理論切實運用到中國的養老服務的實踐上，中國市場存在著更多的空白領域。由於對這一科學理論和服務體系相互結合概念的不清楚，相關服務與專業人員也嚴重缺乏，導致目前中國儘管在養老社區住宅領域的建設已開始出現規模化的發展，但在科學地提供高質量專業服務和市場開發上，包括服務的科學管理有效經營方面，與發達國家的同類項目和服務相比，有著巨大的差距。因此，中國許多城市出現了發展養老的房地產熱，但入住率很低，有的養老社區無人問津長達好幾年的現象。這與中國的社區養老供不應求的實情相比較，正在形成一個很大的反差。這個反差的教訓證實了，目前中國養老社區和相關項目的發展和導向，並沒有建立在現代科學養老理論與實踐基礎上所必然出現的負面結局。中國許多投資商也為此浪費了大量的時間和資金，而中國億萬老人所渴求的，對高質量生活和服務的各類養老需求還是遙遙無期。
從另一方面看， 由於中國人口的高齡化和高速度發展，中國國內發展社區和居家養老的需求激增，而且將會大大超過對公寓式或機構養老的需求，有必要把這個科學養老體係向國內各界人士作一些介紹，引起中國社會對走科學化養老道路的重視，提高中國人老年生活的質量，逐步與發達國家規範化養老服務水平靠近，同時對促進中國將來在這方面的進一步研究，摸索、實踐，找到符合中國國情的養老服務，有其重要的參考價值和實踐意義。因此，筆者把這些年來在美國學習、研究、實踐的經驗，配合理論上的簡單闡述，以說明現代“老年學”和“長期照護體系（LTC）”這兩個科學的概念和它們的主要實踐意義。人們可以從了解這個體系的理論和實踐開始，為中國發展有自己特色的LTC體系奠定一個正確的科學導向。在美國的這個體系裡，有許多醫學，人文科學、社會學、社會醫學，心理學，醫療保健，康復醫學等學科的理論和研究成果，對這些研究成果在現代養老助殘中的運用的很多經驗教訓，都非常值得中國學習、借鑒。
簡單回顧美國現代養老及相關項目發展的歷史，可以明顯看到其現代科學養老產業，以及與之相關的養老助殘的長期照護體系的各項服務的迅速發展是與美國自五十年代末，六十年代初以來的現代“老年學”（Gerontology）高等教育的誕生和發展密切相關的。而由之給美國帶來養老政策和養老助殘市場的巨大發展又正是這一新型學科在今天老齡化社會的成功應用，即是“現代老年學”中“應用老年學”的具體成功實踐。 “老年學”這門新興學科在美國等發達國家得以迅速地發展的原因之一是眾所周知的：即社會老年人口的迅速增長，人們開始探討如何把贍養老人、照顧老弱病殘的責任和服務，逐步從以家庭為主轉移到與公眾、社會來共同承擔，最終轉移到公共的社會養老保障體系。由於社會與科學的快速發展，人們生活水平的提高，醫療衛生保健領域中各類服務的高科技發展，使人口死亡率大大降低，人均壽命不斷增長。尤其在像美國這樣的發達國家，社會老年人口的迅速增長趨勢來的更早，也使美國的老齡化社會的到來大大早於中國。由於老齡化社會的到來，在高齡人群中必然同時伴隨病殘率的增加，使家庭的養老的各項負擔加劇並難以承受。人們已開如認識到了“人口老化”，“老年人的迅速增長”所帶來的一系列養老問題已成為一種“社會問題與挑戰”，而再也不是一個家庭的問題了。儘管“家庭養老”仍然是我們現代社會所提倡的優秀傳統，但更重要的是，我們的社會如何可以幫助和支持傳統的“家庭養老”，來迎接老齡化社會對人類面臨的這些嚴峻挑戰。因此，伴隨著這種人口老化現象，已迫使需要相應綜合性的先進專業知識同時發展，才能找到新的解決老人問題的新方法、新途徑。為滿足老齡化社會養老助殘的巨大市場需求，在美國，現代“老年學”作為一門新興科學從現代社會人口發展和養老需求的市場規律中應運而生，並在近半個多世紀的研究和實踐探索中得到了突飛猛進的發展。
在美國及西方社會，如果人們獲得“老年學”專業高等教育的碩士以上的學位後，並有過多年的在養老相關行業的研究和實踐經驗，社會便冠於他們為“老年學家”（Gerontologist）。回顧美國老年學高等教育的發展史，可以對美國現代社會科學養老的發展有一個基本的了解。在1952年，美國的“老年學科”的高等教育剛從本科階段開始，那時美國的很多學生還沒有聽說過“老年學”一詞，世界上幾乎沒有一個人被認可是“老年學家”。可到了1995年（43年間），美國老年學協會已有6，000多名專業會員，現已遠遠超過這個人數。在1952年時，美國各個高等教育機構幾乎沒有有關“老年學”的教育課程，可到了2000年，無論是主修課還是選修課，全美大多數大學提供幾十種有關現代“老年學”教育的課題。在1952年，全美只有一種“老年學”的專業雜誌（1945年第一次發行），可今天，全美有40多種有關“老年學”的專業雜誌發行，同時每年都有幾十部同類相關新書籍出版。
美國的老年研究所正式成立於1974年。它是由美國國會批准的，專門全面和系統地多方位研究老年問題的專業研究機構。從生物醫學、臨床醫學、健康保健、康復醫學到行為、社會醫學、心理醫學、到專業人員的教育培訓，它都直屬美國國立衛生研究院主管。為了促進此專業研究的發展，美國《老人法》（Old American Act, 1965）已規定，計劃從1965到1994年，30年內要投入54億美元的資金完成這些與老年學有關的專業教育研究和相關專業人員的教育培訓。但美國的現實是，到了1994年，雖然只有26億美金被運用到“老年學”的教育和研究中，可在美國現代老年學前30年的發展史中，此資金的投入已經為美國的現代化，科學化養老理論和實踐體系的建立發展立下了汗馬功勞。美國自1965年以來的在現代“老年學”教育、應用實踐，人員培訓、和研究資金的可觀的投入，已極大促進和發展了美國系統化、科學化的養老體系。同時，全球以美國為首的發達國家與此相關的研究工具書和研究成果也不斷大量地湧現出來為養老服務體系的需要服務。
儘管如此，為了保證美國現代養老達到美國《老人法》提出的目標， 即保證有足夠資金的投入，在1995年美國白宮老年問題國家年會上（此會議是十年召開一次，2005年十月已經在美國華盛頓白宮召開），美國國會又正式強烈呼籲美國政府要盡快增加投資以達到所預期的目標，以解決美國目前在養老助殘領域各專業人材短缺的困境。為此，美國1995年白宮老年會議上呼籲政府加大以下領域的資金投入：
（1）老年學高等教育以上的專業人員的培養和培訓考試（學士、碩士、博士、各類專業證書，營業執照）；
（2）增大“應用老年學”方面的投資，使現有的養老長期照護體系（LTC）的服務數量、質量提高；
（3）增加資金用於發展從中央到地方的全國性範圍的養老教育、服務的網絡工作體系（行政機構-高等教育-研究機構-醫療衛生、康復機構、各類社區社會生活-家庭服務機構-社區服務-老年人消費者協會等等）。其目的是通過研究和實踐的總結，找到一條最適合自己地區需要，也可作為全國模仿的實踐典範，以點帶面，使全美國現代養老的專業化，高質量服務擴大、增加，從而追求美國社會在養老助殘服務的經濟和社會的雙重效益。
由於“老年學”是由養老需求而產生的一門新興學科，涉及的領域從醫學到社會學等眾多學科。它主要研究、探討、總結人自生命開始到其生命結束的整個生命週期（life cycle）中在醫學、社會學、行為、心理多方面的改變、變化。在人類的不同發展階段中，人類有著各種不同的需求，尤其是從成人時期，壯年時期，老年時期，老老年時期，到衰老時期，乃至到死亡過程等時期，人類都將因為身體的變化而隨之帶來需求的變化。此變化過程不僅要涉及到人體、生命發展過程中在生理、病理、心理方面各個功能的變化和其特殊性，還涉及到由於人類生存環境，社會變化所導致的身體功能、心理機能的變化。現代養老科學理論認為，當目前的生存環境不再適應人類在衰老過程中已經變化的身體機能時，人類的這個生存環境必須加以改變，從而保證這個生存環境可以最大程度地去滿足人類晚年的生存需求。所以，在生命自然發展過程中，人不能因為由於人自身的年齡的增長,人的老化或衰老過程，而降低自己原來的生活質量，自尊, 和自我價值，人在老化過程中同樣需要追求一個高質量的生活。人類如何達到此目標，是現代“老年學”誕生和發展的原因。因此，這個一個臨床醫學、生物醫學，社會醫學，環境醫學，以及人文科學和行為醫學等綜合併存的一門立體的新學科，早期也稱“人類發展學”（Human development）。其學科術語不同，但研究應用範圍和目的是一致的。但“老年學”更注重中、老年人群和與其相關課題的研究。現代“老年學”的各種相關理論多運用到我們社會的成年和老年人中，其中也包括青年和成年的殘障人群，因他們也屬於這個人類生命週期發展階段中的一組有特殊需求的人群。
因此，凡提到“老年學”，我們不得不涉及到“長期照護體系”（LTC體系）。 LTC體系的創新服務是老年學的養老理論，在研究、探討、摸索更好的、更能為廣大人們所接受的養老模式的具體運用。同時，“長期照護體系”中各個項目和服務的實踐也進一步促進了現代“老年學”，“老年病學”的科學發展，使其不斷完善。沒有對LTC各項服務的研究、總結，就不可能有現代“老年學”，“老年病學”的進一步發展。所以，美國等發達國家養老助殘“長期照護體系”的發展就是建立在“老年學”和“應用老年學”的基礎上，為適應人類發展過程中人體衰老和老化，改變老人的生存環境，滿足老人的養老需求的一個立體的科學化服務體系。人體衰老會帶來機體功能下降、慢性病纏身，或殘障和心理障礙，心理上，精神的壓抑增加，降低或完全失去了人的獨立生活能力，並逐步使自身與社會隔離等負面影響，為挑戰這種負面影響， 美國“長期照護體系”這個立體化，全方位，一條龍的一個養老、助老、助殘綜合服務的網絡體系的建立和實踐，為滿足老人們在晚年特殊需要的生存環境和各類服務提供了可靠的保障。由於這種服務體系和種類涉及到長壽社會中，人類晚年生活的方方面面，而且由於人類平均壽命延長，需要此綜合服務的時間也相對延長，發達國家可達到30-40年，因此叫“長期照護體系”（Long-term care）。因此，養老的長期照護體係也就是集醫療，保健，社會醫學，老年學和老年病學，心理學，康復醫學，養老住宅工程建設，養老助殘服務等多學科為一體的，專門研究科學養老，並運用現代養老科學理論和信息技術，開發創建重點為中，老年人服務的養老助殘各類項目的綜合性體系。
美國養老長期照護體係與實踐簡介
1．提供晚年基本所需的各種醫療社會、生活服務。從而幫助機構或居家養老的人們，即使他們喪失部份或全部生活自理能力，在一個相當長的康復生活過程中需要別人的幫助，也能夠在自己所喜愛的居住環境中，仍然享受保持著有自尊的高質量生活。
2．其體系的服務範圍包括了預防醫學、診斷、治療，各種康復理療，護理，生活照料，心理諮詢及精神關懷慰藉，交通與社會服務，以及涉及到個人（各年齡組）的生活支持服務。其最終的目標是促進康復和心身健康的提高，恢復個體的生活獨立功能，心理功能和社會交往功能，盡可能使個體最大限度地發揮和使用這些功能，達到其對家庭和社會生活需求的自我滿足。
3．對所有這些服務提供的數量及程度或範圍，要根據每個個體不同的功能水平高低來確定服務計劃後實施。經過一定的綜合專業科學的評估後，即對身體功能，認知功能，精神心理功能，社會人際交往功能，居家環境，家庭關係，經濟能力和收入，個人生活質量要求，對主要的服務需求等進行評估。目前有測定身體體能功能與精神心理功能（即包括認知功能）兩種主要方法，前者有ADL和IADL，ADL（Activity of Daily level）指人的基本日常生活自理能力水平（吃飯、上廁所……）IADL（Instrument Activity of Daily Level）。 IADL指除了人的基本日常生活自理水平外，還加上使用一些簡單工具的能力水平 (列如打電話..)。認識功能水平另有幾套測式問題，主要檢查其記憶功能，智力功能，認識功能來發現老年智能下降或早期老年癡呆症，也可作為診斷老年癡呆症的一種輔助工具。在LTC體系各種生活、護理的服務提供中，一旦ADL和IDAL，認識功能等其它功能水平和服務需求被確定，其定向服務計劃也可隨之確定。這個評估和服務計劃的製定，實施，監督和再評估過程稱“個案管理”（Case Management），或稱“照護管理”，在美國“個案管理”是由大學“社會工作者”（Social Worker ）專業、本科或碩士畢業的，並有一年工作經驗以上的專業人員提供，在美國大多相關部門都要求有碩士學位的專業人員提供。
（點擊詳見＞ 美國的個案管理學簡介）
4．如果服務對像是處於終端病態或臨終階段（即涉臨生命結束期），給與病人和他們的家人提供各類的慰濟關懷服務，最終服務目標主要是如何使受到臨終關懷的病人，能在保持自尊，減少痛苦的環境下平靜地走完生命的最後一程。而他們的家庭在失去親人的同時，也能得到最溫馨的關懷服務與幫助。
（點擊詳見＞ 臨終關懷項目的開發與服務）
因此，LTC體係是設計為全方位，綜合多種服務的服務體系，所涉及到的各種專業人員及服務人員多而廣，所涉及到的服務環境多種多樣，所涉及到的各種服務是以個人及其家庭獨特的需要來提供的，它與現在人們眼中的醫院式管理，護理及其目標完全不一樣的。 LTC體系的服務之所以在美國等西方國家的養老、助殘中迅速發展和倍受到人們的喜愛，正是因為它完全有別於醫院體系的設計和服務，重點放在了照料過程中最長和最繁重的“七分護理”方面。在LTC體系中，享用服務的個人及家庭成員是選擇自己生活方式，服務方式的主人，有很大的獨立性和自主性，這種按需選擇服務的模式不像傳統醫療體系，一切服務均由醫生或護士安排，幾乎沒有個人選擇的餘地。
與眾人所知的醫院式治療服務體系相比，LTC體系所服務的對像數是已大大超過人們使用醫院服務的人數。凡是有慢性的、長期性的綜合性健康問題，包括各種慢性身心疾病和身體功能不同程度受限的人群（無論年齡大小）都將是LTC體系服務的對象。從今天的社會來看，由於年齡老化隨之帶來的健康問題，身體功能受限居多，所以，60歲以上的老人是LTC體系中服務的主要對象及年齡組。其對象可分為2組：
1）、由於短期的健康和身體功能受限而需要LTC服務（相對時間短)；
2）、由於長期或永久性的健康問題和身體功能受限而永遠需要LTC服務（相對一個較長時間、或直到生命結束）。在美國，需要長期使用LTC服務67%是60歲以上的老人。其餘的是殘障，功能受限，或是慢性病的年青人和成年人。
除了個體本人需要LTC服務外，另一部分需要該服務的消費者是家庭親友（多擔當護理、照料責任），以及各企、事業、個體業的雇主（為其員工擔當此責任）。美國等西方國家自1980年起開始重視家庭親友擔當照料、護理病殘親人所引發出來的這組人群的健康受損問題，除了他們由於長期護理，照料自己親友所帶來的身體疾病和功能下降外，更重要是精神衛生方面的疾病發病率高。長期的體力、精力、財力耗損使家庭照料人員（Caregiver）產生了一系列的生理健康、心理健康障礙及與社會隔離等問題，因此LTC的建設和發展，幫助緩解了這組主要人群的各種壓力。這組人群也是該服務體系的主要受益者和使用者。隨著現代社會的小家庭化，婦女就業率上升，這組人群使用LTC服務體系的趨勢將有增無減。美國正面臨家庭護理的危機，而這組家庭護理人群現在平均年齡是40-50歲，但由於社會的老齡化，家庭護理人群有25%-35%是65歲以上的老人，10%是75歲以上的老人。而自己已是老年人，本需要別人照料，但還仍擔負著照顧、護理自己父母或丈夫/妻子的責任及日常工作。中國的實情也是如此，但由於沒有這個社會的長期照護體係來幫助家庭排憂解難，中國社會的這種家庭超負荷照護現象可能更嚴重。
美國的“長期照護體系”的服務在美國80%-90%是由自己家人或親朋好友提供的，（中國更高，幾乎是99%以上）——稱“非正式LTC服務”，也稱居家養老服務。
2．正式的LTC服務（美國10%-20%）是由護理院、康復療養院、退休公寓、家庭式護理院等入住式照顧、護理方式來提供的，中國多稱機構養老服務。這其中又分兩種形式：
1）醫學模式的LTC像護理院、康復院，24小時醫療服務配以生活和社會服務。其費用較高，平均月費高達$4000-5000/月（加州地區）；
2）社會學模式LTC（像退休生活社區，老年公寓、老年飯店……），提供24小時生活和簡單醫護服務，主要提供餐飲，生活服務社會生活、文娛、交通等服務為主，其費用可低於醫學模式的50%，平均$2000-$2500左右/月，但高檔社區需要$4000-5000左右/月。近年來由於美國普遍存在著LTC體系中、高收費、低質服務問題，尤其是醫學模式的服務質量問題已受到社會和政府的關注。所以社會學模式LTC發展更快，更受歡迎。尤其是上門服務的家庭照料護理，社區居家養老服務，及日間托老所（日間康復照護中心）也屬於社會模式的範圍內，發展很快。如何把各類服務送到家中，如何辦好日間托老所，是LTC發展中一個重要焦點。因大多數人喜歡使用社會學模式的LTC服務，不到萬不得已，不願意使用醫學模式的服務。但醫學模式的養老也必不缺少，關鍵是如何降低成本，改變醫院式管理環境和作風，增加更多的“人文”氣分，貫穿高質量的社會生活服務，尤其是對老人及家人的尊重，成為醫學模式養老市場成為的主要因素。
1）醫學模式“長期照護體系”包括：護理院，（涉及到醫療服務）；康復養老院（涉及到醫療服務）；
2）社會學模式“長期照護體系”包括：退休社區老年公寓；社區家庭養老日間托老所等。
1）家庭及朋友自己提供（80%-90%）；
2）社區家庭養老支持服務（老年綜合服務中心可做：上門照料服務（醫護、家庭、）病案評比管理、交通/營養服務的提供。）
美國為老人及殘障人士提供的長期照護機構分類
| 老人護理院 | (Nursing Home) |
| 老人護理康復院 | (Convalescence Home) |
| 大型照顧性老人生活社區 | (Assisted Living) |
| 小型照顧性老人生活社區 | (Board-care Facility) |
| 社區居家照料服務 | (Community-Based Care) |
| 成人日間康復照護中心 | (Adult Day Health Care) |
| 成人日間照顧中心 | (Adult Day Care) |
| 居家上門照顧服務 | (Home Care) |
由於LTC體系的建立是為了給人類生命發展的晚期階段為喪失自理能力的人群提供長期的，以及連續不斷的醫療、保健、康復、護理、生活照料等綜合性服務，它必然與現代醫學，社會學，社會服務融合到一起才能達到自己的目標. 因此也涉及到從醫療服務，保健服務，促進身心健康服務，住房服務，社區和家庭生活服務等一系列領域的相互合作和發展，形成一個協調網絡工作體系才能完成。美國目前的“長期照護體系”是一個醫學和社會服務全面延伸的服務網絡，它們之間的關係可以通過下面簡示了解。
急性病服務（急診）→門診看病服務→家庭醫療護理照料服務→社區養老保健服務、日託所→自身教育、健身保健服務→居住環境的改變（護理院、老年公寓、助理型養老社區等）。從醫學模式到社會模式，醫療護理程度由重到輕。其中，社區養老綜合服務中心可完成社區保健、養老服務、日託所，自身教育，健身保健服務等。
根據中國養老需求的國情，可以在藉鑑美國這種網絡服務模式的基礎上，創建集醫療、中醫藥、長期照護服務三條腿為一體，有自己文化特色的養老綜合服務網絡體系，盡快改變目前單一依靠家庭養老的現狀。
美國養老市場的發展與現代養老諮詢業誕生
鑑於全球性養老危機的焦點都集中在一個主要特點上，即有限的社會資源和社會資源消費的急速增加， 尤其在人口老化較早的西方國家，這種特點更為顯著。其重要原因有：
· 社會經濟的增長不能與老年人口增長的速度和數量同步；
· 長壽社會中養老的經濟資源，人力資源，時間資源，物質資源消費增加；
· 養老在日常生活照料及醫療護理上資源消費大大增加；
· 老人經濟收入普遍下降和養老的特殊需求增加；
· 國家和社會資源的增加難以滿足日益快速增加的養老資源消費。
與西方其它發達國家一樣，美國社會的老齡化帶來的養老服務需求和資源的需求也同步增加。根據美國在2000年對一項覆蓋50州，年齡涉及34歲到55歲以上人群的“長壽社會的到來與老年產業崛起”的大樣本觀察研究中，用從年齡差異，性別差異，到社會生活經歷，經濟收入和身心健康等差異作為對比觀察因素比較，對中老年人消費習慣和行為的市場觀察，得出了最新的研究結果，給美國養老需求和老年產業商機的發展， 以及相關服務的市場需求提出了一個科學的導向。而這項調查所揭示的老齡化社會中產業創新和發展的商機，也值得中國養老市場發展的借鑒。該研究的主要結果如下：
· 老年產業的分類和範圍涉及到產品和服務，銷售產品，銷售服務（共十大領域，數以萬計的商機）；
· 產品的設計和服務的提供需要針對人類發展中不同年齡人群的需求，不只是針對中老年人，並以人們能夠方便地使用，方便地得到服務為主要宗旨，才能永遠成功地佔領市場；
· 老年產業的興起與商機的湧現，用創造社會財富資源來滿足養老需求的市場；
· 而西方社會中、青年普遍的負債消費，工作頻繁跳槽現象，將不可能再依靠自己的積蓄和養老保險金等傳統方式來養老；
· 老年產業的興起與新就業機會的出現：一支職業化，專業化養老隊伍將在各公私企事業勞動力市場的形成，尤其給退休人員和尋求第二職業者提供大量的就業機會（西方社會現在是供不應求〕；
· 老年產業的發展能使老有所養，老有所為，老有所樂成為現實；
· 老年產業的發展還能給中老年人新的創業機會去開發自己的中小企事業創收市場， 尤其在社區服務方面， 有著極大的潛力。這種西方發達國家倡導的“老年人養活老年人”，“ 老年人服務於老年人”的“中老年人的產業”，即滿足了老年人的“老有所為，老有所樂”，又給國家和社會增加了社會資源。另一方面，對重新樹立老年人的正面社會形象和社會地位， 增加老年人的自尊，自我價值，自我成就感，以及身心健康有著很大的社會學和心理學上的意義。