美国现代老年与长期照护体系的发展史
今天，如果向中国的医护界及社会学界提出一个问题：什么是养老长期照护体系（LTC），其定义是什么？大多数人，包括在医疗卫生保健系统、养老和在社会科学领域工作的人们、以及普通老百姓还比较陌生和模糊。尽管中国老龄委在1997年对中国的长期照护体系已有一个初步的框架设计，以及邬沧萍教授从人口老年化角度提到过这个概念，但就其真正的发展理论和历史，涉及到的专业实践范围，发展方向，以及它在满足人类老龄化生活需求中所发挥的重要作用和现实意义，很多人还处在一个启蒙阶段。而把其体系的理论切实运用到中国的养老服务的实践上，中国市场存在着更多的空白领域。由于对这一科学理论和服务体系相互结合概念的不清楚，相关服务与专业人员也严重缺乏，导致目前中国尽管在养老社区住宅领域的建设已开始出现规模化的发展，但在科学地提供高质量专业服务和市场开发上，包括服务的科学管理有效经营方面，与发达国家的同类项目和服务相比，有着巨大的差距。因此，中国许多城市出现了发展养老的房地产热，但入住率很低，有的养老社区无人问津长达好几年的现象。这与中国的社区养老供不应求的实情相比较，正在形成一个很大的反差。这个反差的教训证实了，目前中国养老社区和相关项目的发展和导向，并没有建立在现代科学养老理论与实践基础上所必然出现的负面结局。中国许多投资商也为此浪费了大量的时间和资金，而中国亿万老人所渴求的，对高质量生活和服务的各类养老需求还是遥遥无期。
从另一方面看， 由于中国人口的高龄化和高速度发展，中国国内发展社区和居家养老的需求激增，而且将会大大超过对公寓式或机构养老的需求，有必要把这个科学养老体系向国内各界人士作一些介绍，引起中国社会对走科学化养老道路的重视，提高中国人老年生活的质量，逐步与发达国家规范化养老服务水平靠近，同时对促进中国将来在这方面的进一步研究，摸索、实践，找到符合中国国情的养老服务，有其重要的参考价值和实践意义。因此，笔者把这些年来在美国学习、研究、实践的经验，配合理论上的简单阐述，以说明现代“老年学”和“长期照护体系（LTC）”这两个科学的概念和它们的主要实践意义。人们可以从了解这个体系的理论和实践开始，为中国发展有自己特色的LTC体系奠定一个正确的科学导向。在美国的这个体系里，有许多医学，人文科学、社会学、社会医学，心理学，医疗保健，康复医学等学科的理论和研究成果，对这些研究成果在现代养老助残中的运用的很多经验教训，都非常值得中国学习、借鉴。
简单回顾美国现代养老及相关项目发展的历史，可以明显看到其现代科学养老产业，以及与之相关的养老助残的长期照护体系的各项服务的迅速发展是与美国自五十年代末，六十年代初以来的现代“老年学”（Gerontology）高等教育的诞生和发展密切相关的。而由之给美国带来养老政策和养老助残市场的巨大发展又正是这一新型学科在今天老龄化社会的成功应用，即是“现代老年学”中“应用老年学”的具体成功实践。“老年学”这门新兴学科在美国等发达国家得以迅速地发展的原因之一是众所周知的：即社会老年人口的迅速增长，人们开始探讨如何把赡养老人、照顾老弱病残的责任和服务，逐步从以家庭为主转移到与公众、社会来共同承担，最终转移到公共的社会养老保障体系。由于社会与科学的快速发展，人们生活水平的提高，医疗卫生保健领域中各类服务的高科技发展，使人口死亡率大大降低，人均寿命不断增长。尤其在象美国这样的发达国家，社会老年人口的迅速增长趋势来的更早，也使美国的老龄化社会的到来大大早于中国。由于老龄化社会的到来，在高龄人群中必然同时伴随病残率的增加，使家庭的养老的各项负担加剧并难以承受。人们已开如认识到了“人口老化”，“老年人的迅速增长”所带来的一系列养老问题已成为一种“社会问题与挑战”，而再也不是一个家庭的问题了。尽管“家庭养老”仍然是我们现代社会所提倡的优秀传统，但更重要的是，我们的社会如何可以帮助和支持传统的“家庭养老”，来迎接老龄化社会对人类面临的这些严峻挑战。因此，伴随着这种人口老化现象，已迫使需要相应综合性的先进专业知识同时发展，才能找到新的解决老人问题的新方法、新途径。为满足老龄化社会养老助残的巨大市场需求，在美国，现代“老年学”作为一门新兴科学从现代社会人口发展和养老需求的市场规律中应运而生，并在近半个多世纪的研究和实践探索中得到了突飞猛进的发展。
在美国及西方社会，如果人们获得“老年学”专业高等教育的硕士以上的学位后，并有过多年的在养老相关行业的研究和实践经验，社会便冠于他们为“老年学家”（Gerontologist）。回顾美国老年学高等教育的发展史，可以对美国现代社会科学养老的发展有一个基本的了解。在1952年，美国的“老年学科”的高等教育刚从本科阶段开始，那时美国的很多学生还没有听说过“老年学”一词，世界上几乎没有一个人被认可是“老年学家”。可到了1995年（43年间），美国老年学协会已有6，000多名专业会员，现已远远超过这个人数。在1952年时，美国各个高等教育机构几乎没有有关“老年学”的教育课程，可到了2000年，无论是主修课还是选修课，全美大多数大学提供几十种有关现代“老年学”教育的课题。在1952年，全美只有一种“老年学”的专业杂志（1945年第一次发行），可今天，全美有40多种有关“老年学”的专业杂志发行，同时每年都有几十部同类相关新书籍出版。
美国的老年研究所正式成立于1974年。它是由美国国会批准的，专门全面和系统地多方位研究老年问题的专业研究机构。从生物医学、临床医学、健康保健、康复医学到行为、社会医学、心理医学、到专业人员的教育培训，它都直属美国国立卫生研究院主管。为了促进此专业研究的发展，美国《老人法》（Old American Act, 1965）已规定，计划从1965到1994年，30年内要投入54亿美元的资金完成这些与老年学有关的专业教育研究和相关专业人员的教育培训。但美国的现实是，到了1994年，虽然只有26亿美金被运用到“老年学”的教育和研究中，可在美国现代老年学前30年的发展史中，此资金的投入已经为美国的现代化，科学化养老理论和实践体系的建立发展立下了汗马功劳。美国自1965年以来的在现代“老年学”教育、应用实践，人员培训、和研究资金的可观的投入，已极大促进和发展了美国系统化、科学化的养老体系。同时，全球以美国为首的发达国家与此相关的研究工具书和研究成果也不断大量地涌现出来为养老服务体系的需要服务。
尽管如此，为了保证美国现代养老达到美国《老人法》提出的目标， 即保证有足够资金的投入，在1995年美国白宫老年问题国家年会上（此会议是十年召开一次，2005年十月已经在美国华盛顿白宫召开），美国国会又正式强烈呼吁美国政府要尽快增加投资以达到所预期的目标，以解决美国目前在养老助残领域各专业人材短缺的困境。为此，美国1995年白宫老年会议上呼吁政府加大以下领域的资金投入：
（1）老年学高等教育以上的专业人员的培养和培训考试（学士、硕士、博士、各类专业证书，营业执照）；
（2）增大“应用老年学”方面的投资，使现有的养老长期照护体系（LTC）的服务数量、质量提高；
（3）增加资金用于发展从中央到地方的全国性范围的养老教育、服务的网络工作体系（行政机构-高等教育-研究机构-医疗卫生、康复机构、各类社区社会生活-家庭服务机构-社区服务-老年人消费者协会等等）。其目的是通过研究和实践的总结，找到一条最适合自己地区需要，也可作为全国模仿的实践典范，以点带面，使全美国现代养老的专业化，高质量服务扩大、增加，从而追求美国社会在养老助残服务的经济和社会的双重效益。
由于“老年学”是由养老需求而产生的一门新兴学科，涉及的领域从医学到社会学等众多学科。它主要研究、探讨、总结人自生命开始到其生命结束的整个生命周期（life cycle）中在医学、社会学、行为、心理多方面的改变、变化。在人类的不同发展阶段中，人类有着各种不同的需求，尤其是从成人时期，壮年时期，老年时期，老老年时期，到衰老时期，乃至到死亡过程等时期，人类都将因为身体的变化而随之带来需求的变化。此变化过程不仅要涉及到人体、生命发展过程中在生理、病理、心理方面各个功能的变化和其特殊性，还涉及到由于人类生存环境，社会变化所导致的身体功能、心理机能的变化。现代养老科学理论认为，当目前的生存环境不再适应人类在衰老过程中已经变化的身体机能时，人类的这个生存环境必须加以改变，从而保证这个生存环境可以最大程度地去满足人类晚年的生存需求。所以，在生命自然发展过程中，人不能因为由于人自身的年龄的增长,人的老化或衰老过程，而降低自己原来的生活质量，自尊, 和自我价值，人在老化过程中同样需要追求一个高质量的生活。人类如何达到此目标，是现代“老年学”诞生和发展的原因。因此，这个一个临床医学、生物医学，社会医学，环境医学，以及人文科学和行为医学等综合并存的一门立体的新学科，早期也称“人类发展学”（Human development）。其学科术语不同，但研究应用范围和目的是一致的。但“老年学”更注重中、老年人群和与其相关课题的研究。现代“老年学”的各种相关理论多运用到我们社会的成年和老年人中，其中也包括青年和成年的残障人群，因他们也属于这个人类生命周期发展阶段中的一组有特殊需求的人群。
因此，凡提到“老年学”，我们不得不涉及到“长期照护体系”（LTC体系）。LTC体系的创新服务是老年学的养老理论，在研究、探讨、摸索更好的、更能为广大人们所接受的养老模式的具体运用。同时，“长期照护体系”中各个项目和服务的实践也进一步促进了现代“老年学”，“老年病学”的科学发展，使其不断完善。没有对LTC各项服务的研究、总结，就不可能有现代“老年学”，“老年病学”的进一步发展。所以，美国等发达国家养老助残“长期照护体系”的发展就是建立在“老年学”和“应用老年学”的基础上，为适应人类发展过程中人体衰老和老化，改变老人的生存环境，满足老人的养老需求的一个立体的科学化服务体系。人体衰老会带来机体功能下降、慢性病缠身，或残障和心理障碍，心理上，精神的压抑增加，降低或完全失去了人的独立生活能力，并逐步使自身与社会隔离等负面影响，为挑战这种负面影响， 美国“长期照护体系”这个立体化，全方位，一条龙的一个养老、助老、助残综合服务的网络体系的建立和实践，为满足老人们在晚年特殊需要的生存环境和各类服务提供了可靠的保障。由于这种服务体系和种类涉及到长寿社会中，人类晚年生活的方方面面，而且由于人类平均寿命延长，需要此综合服务的时间也相对延长，发达国家可达到30-40年，因此叫“长期照护体系”（Long-term care）。因此，养老的长期照护体系也就是集医疗，保健，社会医学，老年学和老年病学，心理学，康复医学，养老住宅工程建设，养老助残服务等多学科为一体的，专门研究科学养老，并运用现代养老科学理论和信息技术，开发创建重点为中，老年人服务的养老助残各类项目的综合性体系。
美国养老长期照护体系与实践简介
1．提供晚年基本所需的各种医疗社会、生活服务。从而帮助机构或居家养老的人们，即使他们丧失部份或全部生活自理能力，在一个相当长的康复生活过程中需要别人的帮助，也能够在自己所喜爱的居住环境中，仍然享受保持着有自尊的高质量生活。
2．其体系的服务范围包括了预防医学、诊断、治疗，各种康复理疗，护理，生活照料，心理咨询及精神关怀慰藉，交通与社会服务，以及涉及到个人（各年龄组）的生活支持服务。其最终的目标是促进康复和心身健康的提高，恢复个体的生活独立功能，心理功能和社会交往功能，尽可能使个体最大限度地发挥和使用这些功能，达到其对家庭和社会生活需求的自我满足。
3．对所有这些服务提供的数量及程度或范围，要根据每个个体不同的功能水平高低来确定服务计划后实施。经过一定的综合专业科学的评估后，即对身体功能，认知功能，精神心理功能，社会人际交往功能，居家环境，家庭关系，经济能力和收入，个人生活质量要求，对主要的服务需求等进行评估。目前有测定身体体能功能与精神心理功能（即包括认知功能）两种主要方法，前者有ADL和IADL，ADL（Activity of Daily level）指人的基本日常生活自理能力水平（吃饭、上厕所……）IADL（Instrument Activity of Daily Level）。IADL指除了人的基本日常生活自理水平外，还加上使用一些简单工具的能力水平 (列如打电话..)。认识功能水平另有几套测式问题，主要检查其记忆功能，智力功能，认识功能来发现老年智能下降或早期老年痴呆症，也可作为诊断老年痴呆症的一种辅助工具。在LTC体系各种生活、护理的服务提供中，一旦ADL和IDAL，认识功能等其它功能水平和服务需求被确定，其定向服务计划也可随之确定。这个评估和服务计划的制定，实施，监督和再评估过程称“个案管理”（Case Management），或称“照护管理”，在美国“个案管理”是由大学“社会工作者”（Social Worker ）专业、本科或硕士毕业的，并有一年工作经验以上的专业人员提供，在美国大多相关部门都要求有硕士学位的专业人员提供。
（点击详见＞ 美国的个案管理学简介）
4．如果服务对象是处于终端病态或临终阶段（即涉临生命结束期），给与病人和他们的家人提供各类的慰济关怀服务，最终服务目标主要是如何使受到临终关怀的病人，能在保持自尊，减少痛苦的环境下平静地走完生命的最后一程。而他们的家庭在失去亲人的同时，也能得到最温馨的关怀服务与帮助。
（点击详见＞ 临终关怀项目的开发与服务）
因此，LTC体系是设计为全方位，综合多种服务的服务体系，所涉及到的各种专业人员及服务人员多而广，所涉及到的服务环境多种多样，所涉及到的各种服务是以个人及其家庭独特的需要来提供的，它与现在人们眼中的医院式管理，护理及其目标完全不一样的。LTC体系的服务之所以在美国等西方国家的养老、助残中迅速发展和倍受到人们的喜爱，正是因为它完全有别于医院体系的设计和服务，重点放在了照料过程中最长和最繁重的“七分护理”方面。在LTC体系中，享用服务的个人及家庭成员是选择自己生活方式，服务方式的主人，有很大的独立性和自主性，这种按需选择服务的模式不像传统医疗体系，一切服务均由医生或护士安排，几乎没有个人选择的余地。
与众人所知的医院式治疗服务体系相比，LTC体系所服务的对象数是已大大超过人们使用医院服务的人数。凡是有慢性的、长期性的综合性健康问题，包括各种慢性身心疾病和身体功能不同程度受限的人群（无论年龄大小）都将是LTC体系服务的对象。从今天的社会来看，由于年龄老化随之带来的健康问题，身体功能受限居多，所以，60岁以上的老人是LTC体系中服务的主要对象及年龄组。其对象可分为2组：
1）、由于短期的健康和身体功能受限而需要LTC服务（相对时间短)；
2）、由于长期或永久性的健康问题和身体功能受限而永远需要LTC服务（相对一个较长时间、或直到生命结束）。在美国，需要长期使用LTC服务67%是60岁以上的老人。其余的是残障，功能受限，或是慢性病的年青人和成年人。
除了个体本人需要LTC服务外，另一部分需要该服务的消费者是家庭亲友（多担当护理、照料责任），以及各企、事业、个体业的雇主（为其员工担当此责任）。美国等西方国家自1980年起开始重视家庭亲友担当照料、护理病残亲人所引发出来的这组人群的健康受损问题，除了他们由于长期护理，照料自己亲友所带来的身体疾病和功能下降外，更重要是精神卫生方面的疾病发病率高。长期的体力、精力、财力耗损使家庭照料人员（Caregiver）产生了一系列的生理健康、心理健康障碍及与社会隔离等问题，因此LTC的建设和发展，帮助缓解了这组主要人群的各种压力。这组人群也是该服务体系的主要受益者和使用者。随着现代社会的小家庭化，妇女就业率上升，这组人群使用LTC服务体系的趋势将有增无减。美国正面临家庭护理的危机，而这组家庭护理人群现在平均年龄是40-50岁，但由于社会的老龄化，家庭护理人群有25%-35%是65岁以上的老人，10%是75岁以上的老人。而自己已是老年人，本需要别人照料，但还仍担负着照顾、护理自己父母或丈夫/妻子的责任及日常工作。中国的实情也是如此，但由于没有这个社会的长期照护体系来帮助家庭排忧解难，中国社会的这种家庭超负荷照护现象可能更严重。
美国的“长期照护体系”的服务在美国80%-90%是由自己家人或亲朋好友提供的，（中国更高，几乎是99%以上）——称“非正式LTC服务”，也称居家养老服务。
2．正式的LTC服务（美国10%-20%）是由护理院、康复疗养院、退休公寓、家庭式护理院等入住式照顾、护理方式来提供的，中国多称机构养老服务。这其中又分两种形式：
1）医学模式的LTC像护理院、康复院，24小时医疗服务配以生活和社会服务。其费用较高，平均月费高达$4000-5000/月（加州地区）；
2）社会学模式LTC（像退休生活社区，老年公寓、老年饭店……），提供24小时生活和简单医护服务，主要提供餐饮，生活服务社会生活、文娱、交通等服务为主，其费用可低于医学模式的50%，平均$2000-$2500左右/月，但高档社区需要$4000-5000左右/月。近年来由于美国普遍存在着LTC体系中、高收费、低质服务问题，尤其是医学模式的服务质量问题已受到社会和政府的关注。所以社会学模式LTC发展更快，更受欢迎。尤其是上门服务的家庭照料护理，社区居家养老服务，及日间托老所（日间康复照护中心）也属于社会模式的范围内，发展很快。如何把各类服务送到家中，如何办好日间托老所，是LTC发展中一个重要焦点。因大多数人喜欢使用社会学模式的LTC服务，不到万不得已，不愿意使用医学模式的服务。但医学模式的养老也必不缺少，关键是如何降低成本，改变医院式管理环境和作风，增加更多的“人文”气分，贯穿高质量的社会生活服务，尤其是对老人及家人的尊重，成为医学模式养老市场成为的主要因素。
1）医学模式“长期照护体系”包括：护理院，（涉及到医疗服务）；康复养老院（涉及到医疗服务）；
2）社会学模式“长期照护体系”包括：退休社区老年公寓；社区家庭养老日间托老所等。
1）家庭及朋友自己提供（80%-90%）；
2）社区家庭养老支持服务（老年综合服务中心可做：上门照料服务（医护、家庭、）病案评比管理、交通/营养服务的提供。）
美国为老人及残障人士提供的长期照护机构分类
| 老人护理院 | (Nursing Home) |
| 老人护理康复院 | (Convalescence Home) |
| 大型照顾性老人生活社区 | (Assisted Living) |
| 小型照顾性老人生活社区 | (Board-care Facility) |
| 社区居家照料服务 | (Community-Based Care) |
| 成人日间康复照护中心 | (Adult Day Health Care) |
| 成人日间照顾中心 | (Adult Day Care) |
| 居家上门照顾服务 | (Home Care) |
由于LTC体系的建立是为了给人类生命发展的晚期阶段为丧失自理能力的人群提供长期的，以及连续不断的医疗、保健、康复、护理、生活照料等综合性服务，它必然与现代医学，社会学，社会服务融合到一起才能达到自己的目标. 因此也涉及到从医疗服务，保健服务，促进身心健康服务，住房服务，社区和家庭生活服务等一系列领域的相互合作和发展，形成一个协调网络工作体系才能完成。美国目前的“长期照护体系”是一个医学和社会服务全面延伸的服务网络，它们之间的关系可以通过下面简示了解。
急性病服务（急诊）→门诊看病服务→家庭医疗护理照料服务→社区养老保健服务、日托所→自身教育、健身保健服务→居住环境的改变（护理院、老年公寓、助理型养老社区等）。从医学模式到社会模式，医疗护理程度由重到轻。其中，社区养老综合服务中心可完成社区保健、养老服务、日托所，自身教育，健身保健服务等。
根据中国养老需求的国情，可以在借鉴美国这种网络服务模式的基础上，创建集医疗、中医药、长期照护服务三条腿为一体，有自己文化特色的养老综合服务网络体系，尽快改变目前单一依靠家庭养老的现状。
美国养老市场的发展与现代养老咨询业诞生
鉴于全球性养老危机的焦点都集中在一个主要特点上，即有限的社会资源和社会资源消费的急速增加， 尤其在人口老化较早的西方国家，这种特点更为显著。其重要原因有：
· 社会经济的增长不能与老年人口增长的速度和数量同步；
· 长寿社会中养老的经济资源，人力资源，时间资源，物质资源消费增加；
· 养老在日常生活照料及医疗护理上资源消费大大增加；
· 老人经济收入普遍下降和养老的特殊需求增加；
· 国家和社会资源的增加难以满足日益快速增加的养老资源消费。
与西方其它发达国家一样，美国社会的老龄化带来的养老服务需求和资源的需求也同步增加。 根据美国在2000年对一项覆盖50州，年龄涉及34岁到55岁以上人群的“长寿社会的到来与老年产业崛起”的大样本观察研究中，用从年龄差异，性别差异，到社会生活经历，经济收入和身心健康等差异作为对比观察因素比较，对中老年人消费习惯和行为的市场观察，得出了最新的研究结果，给美国养老需求和老年产业商机的发展， 以及相关服务的市场需求提出了一个科学的导向。而这项调查所揭示的老龄化社会中产业创新和发展的商机，也值得中国养老市场发展的借鉴。该研究的主要结果如下：
· 老年产业的分类和范围涉及到产品和服务，销售产品，销售服务（共十大领域，数以万计的商机）；
· 产品的设计和服务的提供需要针对人类发展中不同年龄人群的需求，不只是针对中老年人，并以人们能够方便地使用，方便地得到服务为主要宗旨，才能永远成功地占领市场；
· 老年产业的兴起与商机的涌现，用创造社会财富资源来满足养老需求的市场；
· 而西方社会中、青年普遍的负债消费，工作频繁跳槽现象，将不可能再依靠自己的积蓄和养老保险金等传统方式来养老；
· 老年产业的兴起与新就业机会的出现：一支职业化，专业化养老队伍将在各公私企事业劳动力市场的形成，尤其给退休人员和寻求第二职业者提供大量的就业机会（西方社会现在是供不应求〕；
· 老年产业的发展能使老有所养，老有所为，老有所乐成为现实；
· 老年产业的发展还能给中老年人新的创业机会去开发自己的中小企事业创收市场， 尤其在社区服务方面， 有着极大的潜力。这种西方发达国家倡导的“老年人养活老年人”，“ 老年人服务于老年人”的“中老年人的产业”，即满足了老年人的“老有所为，老有所乐”，又给国家和社会增加了社会资源。另一方面，对重新树立老年人的正面社会形象和社会地位， 增加老年人的自尊，自我价值，自我成就感，以及身心健康有着很大的社会学和心理学上的意义。