科學養老的個案管理與居家養老服務

長期照料體系的個案管理學－
科學養老的個案管理實踐與居家養老

美國壽康現代養老
王隅麗CEO

公司執行總裁
現代養老專業諮詢首席顧問MAG，CDP，CADDCT，RCFE，
American Gerontologist Geriatric and Dementia Care Professional
中國醫生 美國老年學家
美國認證老年癡呆護理專家與講師 美國加州認證養老院院長

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一．個案管理學的產生及重要意義


在美國等西方發達國家，由於養老助殘長期照料體系的建立，以及市場各類相關服務需求的湧現，尤其是對社區和居家養老的群體的大量需求，使此體系涉及到的範圍逐步加大。並且該服務涉及到從專業到非專業的機構和人員，從政府行政機構到地方的各級企事業機構。現代科學養老的綜合服務體系隨之產生出來的一系列綜合服務，需要在一個統一協調的管理制度下進行。由於這些服務的資金和其他資源大部份來自於政府和社會福利，以及私人經營的各類有盈利目的的私人保險公司。大家都想用有限的資源為更多的老弱病殘者，以及他們的家人提供更多更好的服務。所以為謀求更好的社會與經濟效益，保證各類服務的數量和質量的到位，沒有一個建立在需求評估基礎上的服務是很難實現的。而且還會造成資金和人力資源的極大浪費和濫用。因此，個案管理學理論的產生和運用實踐就避免了在這一個龐大服務體系裡資金的浪費和服務質量的低劣。從根據需求的原則上來計劃和落實服務，使有限的資金和服務能提供給最需要的人，從而保障老人們可以有盡可能長的時間享受居家養老。同時，在服務數量和質量的監督控制方面，個案管理學的科學管理與實踐也為它們提供了保障。而要落實這個管理又需要一支專業隊伍把這種立體的，全方位，多維的綜合服務落實，並協調這個體系的多種服務。在我們今天中國人口老化，以社區居家養老為主的的巨大服務市場的需求下，與美國遭遇的是同樣的問題和挑戰，即有限的資源要為龐大的老年人群的晚年提供各類的養老服務。況且，中國的這類資源比美國要少的多，相應的對策和政策也缺乏，相關的項目和服務也很少。目前如果我們要想滿足中國1.3億老人的這類服務要求，也應該借鑒美國的這種利用有限的資源為最有需求的老人和他們的家庭提供需要的服務。所以通過我們了解和學習，和運用西方發達國家的個案管理學的科學管理與實踐的過程，也可以從市場開拓的角度，來利用我們的有限資源為中國億萬老人提供高質量的科學養老服務。這對滿足中國老人的居家養老的數量和質量是有重要的意義的。

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中國老齡辦 2008年一月關於全面推進居家養老服務工作的保障措施是：建立居家養老服務管理體制。各地政府應加強對居家養老服務工作的管理和監督，建立相應工作機制。在區、街道（鄉鎮）和社區（村）建立居家養老服務中心、站點，受政府委託負責本轄區居家養老服務的實施和管理，其主要職責是：建立老年人信息庫，發布老年人服務需求信息和社會服務供給信息，對享受政府補貼 的居家老人進行資格評估；對居家養老服務人員相關資格進行審查，接受服務對象的服務信息反饋，檢查監督服務質量。承擔政府委託的其他養老服務事項。

二．個案管理學的科學理論與實踐簡介

個案管理學的科學理念來自於社會學，醫學，醫療／社會服務等，如何科學合理使用醫療保險和社會福利的有限資源，以及如何對服務數量和質量加以監控等諸多方面的理論和實踐。由於人是生活在一個複雜的社會環境和條件下的個體，無論從生，老，病，殘，死這個生命週期和過程中，人都不是處於一個孤立的過程，這個週期的每一個階段都要涉及到個體的身心與生理健康與否？精神健康和生活愉快與否？經濟健康與否？即有無經濟方面的困境？社會生活健康愉快與否？即人際關係，人際交往，家庭關係，居住環境等是否健康？除了自己的身心健康外，所有這些，在很大程度上，都離不開一個國家的各項相關政策，法規，社會福利，民族文化習慣，經濟能力等大環境是否健康？從照料老，弱，病，殘人群，幫助他們的康復過程來看，並不是像醫生治療病人一樣，只注重身體的生理，病理過程本身，給與相應的治療手段，多僅僅是從治病出發。但對從照料老，弱，病，殘人群的全部過程來看， 即從慢性病，慢性功能障礙的漫長康復需求來講，實際上個體的許多需求與求助和要得到解決的問題，已遠遠超出醫生的治療手段和醫學知識，很多是醫生解決不了的問題，在這個階段， 治療起的作用已不是主要的了。正如中國有句古話，對待慢性病，慢性功能障礙的漫長康復需求，需要“三分治療，七分護理”就是這個道理。沒有前述的對人類生存綜合環境體系及有關綜合服務的調整，協調，幫助，解決實際問題，僅靠治療，是不可能達到康復，能夠維持正常日常生活，和提高生活質量的目的的。這“七分護理”中的計劃制定就需要由個案管理體系（“Care Management”）來完成.具體來講， 由專業人員－社會工作者來製定計劃和擔當病案管理主管Case Manager去監督，到最後完善的完成這個管理計劃。

因為養老助殘長期照料體系的相關服務涉及到的專業知識廣泛，除其專業知識和對長期照料體系的機制， 理論／相互關係的了解外，還要有對國家各類現行社會政策 的熟悉了解（收入，住房，社會福利，退休，公，私保險， 殘障人福利等）。有的還涉及到許多法律方面的知識 （老年法， 老人受虐待，老人財產／遺產）和服務。有了這些綜合知識和技能，工作經驗才能做好這一複雜的工作（Care Management）。所以，一支個案管理的專業隊伍的建立也就隨著養老助殘長期照料體系的誕生而逐步成熟。這支專業隊伍裡的主要專業人員稱為病案管理主管Case Manager。在美國等西方國家，病案管理主管必須要有社會工作專業碩士畢業的專業人員才有資格擔任這一工作。所以長期照料體系裡服務項目裡都要求配備這類專業人員來完成這一工作。

所以，個案管理學的科學管理與實踐在養老助殘長期照料體系的應用，以及對各類相關服務的提供是需要建立在一個科學化，專業化的“個人需求評估”的基礎上，根據每個需求者的身體健康狀況， 生理病理，心理，精神，社會，家庭，個人經濟收入，個人財產等不同實際情況，結合目前政府現行的社會福利和醫療保險政策，私人醫療保險公司的相關政策來綜合評估個人是否有享有資格得到這些服務，服務容量有多少？如何實施和獲得這些服務等。因美國有與中國同樣的現實，由於有限的資源，並不是人人都有同樣資格，享有同樣的社會福利和醫療保險服務的。要達到幫助每個確實需要的人都能獲得，並真正能使用這些綜合服務，沒有一個科學的評估是無法決定這個資源的合理分配的。由其是對於低收入，無能力購買私人醫療保險的老，弱，病，殘人群。這就要通過一個個案管理科學體系協調國家相應政策，盡最大努力來幫助這些人得到養老助殘長期照料體系的相關服務―――醫療衛生，康復保健，社會服務與家庭照料，精神衛生等諸方面的綜合服務。這一服務也叫 Care Management。

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三．個案管理的專業人員要求

在美國等西方國家，個案管理學的產生基礎是注重具體實踐人員的培養，其專業基礎主要來自“社會學／Sociology”和“社會工作學/Social Work”，其專業包括了社會心理的，國家當前的各類醫療，社會福利等政策。其工作人員稱“Case Manager”―― 社會工作者。每一個社會工作者都要求有其專業教育（Social Worker）的學科背景,從學士，碩士，到博士學位不等，並結合個人工作時間的長短和經驗的豐富與否來擔任不同位階的工作職務。在美國，重要的社會專業工作都一般都要求有碩士學位，由其是在管理與領導位街的工作。其工作聘用按國家有關規定，非常嚴格，還設有專業執照制度。個人收入的多少，與這些背景和額外的專業執照有很大關係。你如果想有一個好一點的工作和好的收入，就要完成更高一層的專業課程和培訓，並考取其專業執照。因許多工作政府都要求必須要有這類專業執照。這類專業執照專業課程和培訓多集中在精神衛生，心理衛生，心理理療，行為健康等包括相關藥物和理療方面的專業知識和實踐經驗。由於美國對這類人才，從醫院到護理院，老人院，康復中心，精神病院，托老所都有大量的需求，儘管每年有大量的人才畢業於此專業，從市場需求來看，還是供不應求。這也與美國政府在有關服務的管理的法規上對其有強制性的要求，配備這類專業人員有關。

因“社會工作學/Social Work”學科所學的專業知識，可以用於各個不同年齡階層的人群，從幼兒被忽視和虐待，青少年犯罪吸毒，不健康性行為，到老年被忽視和虐待，養老服務，社會心理服務等， 因此，這類專業人員工作的範圍很廣。其理論和實踐，很多都有用於養老助殘的LTC體系。但現在對養老的社會服務，美國已開始要求此類專業人員要進行在老年學方面的特殊教育與培訓，取得相應的證書，並要有與老年服務工作有關的工作經驗，才能在養老的各類項目和服務中得到較好的工作機會。這一趨勢更看到“個案管理學”或“個案管理工作”已走向專業化，對具體服務對象進行分類管理的的方向。更多強調其具體專業訓練和工作經驗了。目前， 學士，碩士在LTC體系工作的人居多，其工作收入與工作職稱都有不同的差距。而博士畢業的人員多搞學術研究，為國家製定政策提出研究報告和數據及建議。 “社會學／Sociology”主要注重在社會諸多問題方面的學術研究。其研究結果也為國家製定政策提出研究報告和數據，及建議。

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四．個案管理的主要方法

其主要流程是：
1）個案評估=> 2）個案護理計劃制定=> 3） 計劃的具體落實=> 4）在評估追踪其落實結果。

對於每個個案,由於具體情況不同,初期立案都要進行上述過程的計劃,前三步是開始,後第四步起是前三步的幾個階段的循環,反饋,以保證計劃的合理,落實,(三月--- 六月—一年不等).故個案管理的計劃要根據每個受益人的情況變化來修改,調整.在美國個案服務的對象主要集中在兩類人群,一是入住在醫院,護理院,康復院,老人院的人群,由專業社會工作者負責,二是居住在社區的老,弱,病殘等人群,由社會工作者上門完成居家養老的服務。

1）個案評估(Case Assessment)是用 一種專業科學技術的綜合評估手段對所需要服務的個體對身體狀況,獨立生活能力狀況（ADL,IADL水平高低等）,心理衛生,家庭社會生活環境和其關懷狀況,人際關係,照料和服務等現狀進行調查評估。 個案評估由為之設計的不同表格或問答形式構成，雖然表格的形式不一樣但大體內容都要覆蓋上述範圍。所有問題回答可由本人／受益人完成，如果本人不能回答，可由家人等親友回答。

2）個案護理計劃制定(Care Planning)。 待評估完成後，Case Manager―― 社會工作者根據被評估人／服務受益人的服務需求來製定綜合的照料和服務計劃，提出一整套完整的護理／照料綜合計劃和具體內容 （醫療保健，身心健康，社會保障，生活住房，生活照料與疾病護理等），並要求有落實計劃的時間段要求和質量標準，並要落實到具體的執行人。

3）計劃的具體落實。 此計劃的製定，實施，執行，主要由個案管理人員Case Manager―― 社會工作者）的努力來完成。其任務還包括與當地的各類服務和組織合作協調等，與家庭親友的溝通配和等。

4）在評估追踪其落實結果(Re-Assessment)其目的是保證服務質量和數量，根據病人情況變化來調整修改計劃，使其合理有效，更有經濟和社會效益。

上述管理和提供服務的過程是不斷地循環過程，根據個體需求，重病人一般3－6 月一次。有的／輕者一年一次。在美國，每個個案管理人員一般要求管理70－100個個案／病案的工作量。

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五．個案管理的科學性和重要使用價值

在美國等西方國家，個案管理體系（“Care Management”）已發展到一個有系統的科學管理和服務體系，其理論和實踐，方法的研究已廣泛開展，每年都有有大量的學術書籍和刊物出版，有自己的專業協會，組織，和定期的專業年會來進行相互業務交流和共同提高。尤其是從各個項目的實踐裡總結經驗和更新理論，為政府相關部門提供大量的研究數據來不斷為老人和他們的家人謀求福利。在美國為居家養老的服務，無論從數量和質量方面，還有為國家節省資源的努力中，該服務的提供起到了一個舉足輕重的地位。

相比之下，中國在這一領域還是一個空白，所以對其許多重要理論和實踐經驗，實際運用有必要向中國有關同行進行介紹，教育，培訓。這也是提高中國老人居家養老的質量，健全中國LTC體系，並逐步走向專業化管理和發展的關鍵一步。沒有個案管理的實施，養老市場各個項目會出現盲目性的服務和混亂的管理。無論是國營還是私營的項目，都不會有較好的經濟效益和社會效益。對該專業服務有進一步的了解和專業培訓的需求者，可以使用我們的專業培訓教育服務。詳見> 養老專業培訓的主要項目和內容。

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